Пульсация пуповины. Чего ждем?

Как-то ко мне пришла семья, которая хотела естественных родов, а значит, собиралась дождаться, когда отпульсирует (или почти отпульсирует) пуповина после родов. И хотела при этом собрать пуповинную кровь для хранения в банке крови. У нас такая услуга уже появилась. Я попыталась объяснить, что малышу самому, больше чем кому-либо другому, нужна эта самая кровь, а при таком раскладе нам вряд ли удастся собрать значимое количество, да еще, чтобы там было достаточно стволовых клеток. Но решили попробовать без ущерба для малыша. К слову сказать, пуповину не пережимали и не пересекали до прекращения пульсации. И с огромным трудом «наскребали» какие-то выжимки из пуповинных сосудов со стороны плаценты. Это была та кровь, которая не понадобилась ребенку. И ее было очень мало.

А Вы никогда не задумывались, почему, когда пуповина ребенка пережимается сразу в больнице, на нее накладываются два зажима, а акушерка или муж радостно перерезают между ними? Очевидно, что если бы не второй зажим, вся кровь из плацентарной части пуповины, не попавшая новорожденному, хлынула бы на стол! Может быть, тогда у отца или молодого доктора, или у акушерки, которая только что приняла на руки новую жизнь, появились бы вопросы, кому принадлежит вся эта кровь, к чьей кровопотере это отнести, ведь кровь мамы и младенца не смешивается? Эта скрытая от глаз кровопотеря остается незаметной, хотя имеет и немедленные и отдаленные последствия, но никого не заставляет задуматься. По-прежнему и родители, и профессиональные сотрудники роддомов не видят ничего плохого в этой практике.

Историческая справка: дед Дарвина Эразм Дарвин (Erasmus Darwin) написал еще в 1801 году: «Еще очень вредно для ребенка перевязывание и перерезание пуповины слишком рано; пуповину никогда нельзя трогать не только до тех пор, когда ребенок будет дышать уже некоторое время, но и до тех пор, пока не прекратится всякая пульсация. В противном случае ребенок становится гораздо слабее, чем должен быть, потому что часть крови, которая должна перейти к ребенку, остается в плаценте».

Он обратил внимание, что эта практика началась после перехода акушерства из женских рук в мужские. И уже тогда он понимал, что это не правильно.

Исторически события развивались так.

С 1773 года большинство медицинских руководств поддерживали оставление пуповины до прекращения пульсации.

1913 год. Этот была эпоха отключения женщин до бессознательного состояния, использования щипцов и, по существу, вмешательства в естественные роды любым возможным способом. Было логично, что акушеры также взялись управлять и пуповиной. Немедленное перерезание пуповины стало модным. Женщины были лишены возможности родов в положении стоя или сидя, и находились под воздействием наркотиков и в положении на спине, ногами вверх. Профузные кровотечения и значительная кровопотеря стали слишком частыми явлениями, с которыми стали бороться окситоцином.

Вплоть до 1970 года большинство текстов еще говорили об оставлении пуповины до прекращения пульсации.

Около 1976 года в учебниках официально постановили, что пуповина должна быть пережата сразу или через 30 секунд после родов, чем привели теорию в соответствие с практикой, которую продолжали уже давно.

К 1986 году учебники пишут, что оптимальное время для пережимания пуповины неизвестно, а в 1994 году — что у ребенка после родов немедленно следует отсосать слизь из дыхательных путей аспиратором и тут же пережать пуповину.

Сейчас акушеры-гинекологи не намерены прекращать практику немедленного пережатия пуповины, не смотря на то, что многие из них не могут привести никакого научного или рационального объяснения этому. Одиночки не в счет. И статистически значимая группа младенцев с непересеченной пуповиной остается в тени домашних родов. Самое удивительное мнение, которое приходилось слышать: «Вы что!!!! Если немедленно не перерезать пуповину он умрет!» (рука-лицо)

Как это происходит сейчас в большинстве роддомов?

Рождается младенец. Ему немедленно чистят дыхательные пути. Тем временем накладывается три зажима на пуповину: один в области промежности мамы (если он начинает опускаться – плацента отделилась), два других ближе к ребенку. Между ними пересекается пуповина. Ребенка показывают маме, или не на долго кладут на живот, а затем уносят для осмотра и взвешивания.

Немедленное пережатие пуповины - это когда зажим накладывается на пуповину моментально после выхода ребенка, отделяя еще функционирующую плаценту и лишая ребенка очень значительного общего объема крови.

Применяется это чаще тогда, когда ребенку нужны какие-либо реанимационные мероприятия. Но пульсирующая пуповина, возвращающая ребенку его кровь – это огромное подспорье в реанимационных мероприятиях и хороший задел на будущее восстановление. «Задержка пережатия пуповины способствует плацентарной трансфузии при рождении и является альтернативой введению медикаментов при реанимации, поскольку позволяет избежать гиповолемии (обезвоживания)».

Отсроченное (позднее) пережатие пуповины: в разных медицинских источниках от 30 секунд, до 1 минуты (по незыблемым педиатрическим «правилам», таким как «ждем минуту»), две минуты (Хаттон и др., 2007), и если вам повезет, и персонал замечтается или будет занят, то может быть три минуты.

Физиологическое (нормальное) пережатие пуповины: это когда ребенок пережимает пупочные вену и артерии в различных местах своего тела после достижения оптимального объема крови, которая переливается в него. Однако вы не увидите этого термина в большинстве исследований, т.к. очень немногие рандомизированные исследования активно изучают закрытие ребенком его собственной пуповины. Это тот же процесс, который происходит у всех млекопитающих, рождающихся с пуповиной.

По Баккельсу (Buckels) (1965) среднее общее количество крови в плаценте и пуповине составляет 166 мл, из которых около 115 мл принадлежит ребенку. Это составляет около 30% конечного объема крови ребенка и 60% от общего числа эритроцитов. Это огромное количество эритроцитов, которые необходимы для эффективного насыщения кислородом. Неонатологам, реанимирующим новорожденных с пережатой немедленно при рождении пуповиной, всегда будет тяжело. В конце концов, пережимающий пуповину ампутирует 60% красных клеток крови, которые неонатологу остро необходимы для поддержания дыхания и оксигенации. В 1957 году Гюнтер (Gunther) оценил потерю крови в результате раннего пережатия пуповины в 100 — 200 мл. Если сравнить трехминутную «задержку» пережатия и немедленное пережатие пуповины, разница в объеме крови для ребенка весом в 4000 г составит 360 мл против 280 мл. (1)

Нужно отметить, что в это исследование не включена группа детей, которым не пережимали пуповину до окончания пульсации, а только отсроченные на 3 минуты.

Переход от внутриутробного к внеутробному кровообращению эффективно происходит за счет использования этих 120 — 200 мл крови (в зависимости от автора, которому вы доверяете), которые имеют решающее значение для того, чтобы легкие, печень, головной мозг и конечности получили полный объем крови и эффективное жизнеобеспечение.

После того, как сосуды пуповины закроются полностью, поступившая из плаценты к ребенку кровь уменьшается в объеме в течение более четырех часов, по мере того как ребенок выводит жидкость из крови в ткани и выводит через почки и мочу. Кровь сгущается (становится более вязкой), что увеличивает давление в большом круге кровообращения, что в свою очередь поднимает гематокрит и уровень альбумина. Это увеличение осмотического давления коллоидной плазмы является стратегией выживания, поскольку помогает сохранять легкие сухими.

Эта дополнительная жидкость нужна ребенку для выживания, если мама не может по каким-то причинам немедленно его накормить.

Если подвести итог, то получается, что пересечение пуповины до прекращения ее пульсации несет немало вреда новорожденному ребенку. Да, младенцы выживут. Но зачем сознательно наносить вред их здоровью, или даже просто создавать риск для него?

Итак:

• объем сердца младенца, пуповина которого не была пережата, немного больше, чем у ребенка, пуповину которого пережали немедленно. (Buckels 65)
• раннее пережатие пуповины лишает ребенка значительного объема крови, у таких деток наблюдается анемия, снижение густоты крови, более низкое кровяное давление по сравнению с детьми, у которых пуповину пересекали позже. Этого давления не достаточно, для нормального завершения закрытия артериального протока и овального окна сердца (чаще возникают шумы в сердце).
• задержка наложения зажима на пуповину улучшает снабжение мозга ребенка кислородом, особенно в первые сутки. Это уменьшает вероятность кровоизлияний в мозг (недавнее рандомизированное исследование).
• есть риск нарушения кровообращения кишечника;
• гипотермия, т.к. кровь перераспределяется к жизненно важным органам, а уже потом к периферии;
• есть риск (особенно у недоношенных деток) вызвать гипоксию и повреждение головного мозга.

Почему это фактор не учитывается профессионалами? Ну, так нет же прямого очевидного следствия – пережали пуповину сразу после рождения – ребенок умер. Причин, которые вызывают шум в сердце и нарушение работы ЦНС гораздо больше, чем просто раннее отделение ребенка от плаценты (действительно так!). Это могут быть врожденные особенности, особенности протекания беременности, особенности ведения родов и послеродового периода. Многие нарушения проще всего списать на возможную внутриутробную инфекцию, ПЭП (перинатальную энцефалопатию), обвитие пуповиной и множество других причин. Факт пересечения пуповины может только или усугубить или облегчить ситуацию.

Если вы попробуете обсудить это с доктором, в большинстве случаев на вас посмотрят как на странного человека. Прочтут лекцию о вреде лишней крови, о том, как это усиливает желтуху, или о том, что наоборот вся кровь от ребеночка в ту же плаценту (маму) утечет, а еще о риске для деток резус-отрицательных женщин… Право, докторам есть чем заняться, дорогие родители. Не мешайте работать.

Но, может быть, Вам повезет и Вас услышат.

Наталья Правдикова, акушерка с 20-ти летним опытом